RPN值較低的故障模式對(duì)整個(gè)過(guò)程影響不大，可以排在優(yōu)先級(jí)列表的最后。
確定RPN值最高的10種故障模式，這是首先要考慮的改進(jìn)機(jī)會(huì)。
使用FMEA制定行動(dòng)計(jì)劃，以減少故障模式造成的危害。
1)如果可能出現(xiàn)故障模式
評(píng)估失敗的原因，看是否可以部分或完全消除。
考慮添加一個(gè)強(qiáng)制函數(shù)，即物理約束，使錯(cuò)誤不可能發(fā)生。
(例如，設(shè)計(jì)只接受直徑匹配的醫(yī)用氣體出口。)
增加驗(yàn)證步驟，如獨(dú)立復(fù)核、藥品條碼或報(bào)警畫(huà)面。
調(diào)整故障原因的其他過(guò)程。
2)如果故障不易檢測(cè)
識(shí)別故障模式發(fā)生前可能發(fā)生的其他事件，并將其用作“標(biāo)記”來(lái)指示故障模式可能發(fā)生。
向流程中添加步驟，并在事件的早期階段進(jìn)行干預(yù)，以防止故障模式。
(例如，增加藥房查房，在停藥后一小時(shí)內(nèi)將停藥的藥物從患者病房中取出，降低藥物仍然可用的風(fēng)險(xiǎn)(失效模式)。)
使用技術(shù)報(bào)警，當(dāng)數(shù)值接近不安全極限時(shí)，報(bào)警裝置可以提醒用戶。
3)失敗可能造成嚴(yán)重危害。
識(shí)別故障模式的預(yù)警信號(hào)，并培訓(xùn)員工了解這些信號(hào)，以便員工能夠及早干預(yù)。
(例如，通過(guò)模擬故障事件來(lái)培訓(xùn)員工，以提高他們識(shí)別這些早期警告的能力。)
為需要立即采取行動(dòng)的事件提供信息和資源，如逆轉(zhuǎn)劑或解毒劑。
使用FMEA評(píng)估提議變更的潛在影響。
您可以使用FMEA來(lái)討論和分析每個(gè)建議的變更，并計(jì)算實(shí)施變更后RPN值的變化。
這樣，團(tuán)隊(duì)可以在安全的環(huán)境中“口頭模擬”這一變化，評(píng)估其影響，然后在患者的醫(yī)療區(qū)域測(cè)試這一變化。
一些看似實(shí)現(xiàn)了很大改善的想法實(shí)際上可能會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(RPN值)。
使用FMEA監(jiān)控和跟蹤改進(jìn)情況。
團(tuán)隊(duì)可以為所描述的流程計(jì)算總的RPN值(流程中每個(gè)步驟的RPN值之和)，然后設(shè)定改進(jìn)目標(biāo)。
例如，目標(biāo)是將當(dāng)前“藥品訂單發(fā)放流程”的總風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(總RPN值)降低50%。
使用FMEA(故障模式和影響分析)評(píng)估和分析“分配過(guò)程”:
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